Omgaan met risico’s is niet iets wat we van nature goed doen. Mensen hebben er geen orgaan voor.

Bij de rampenbestrijding, zoals bij de brandweer, de ambulancediensten en ziekenhuizen, maar ook bij de grote energiecentrales en op Schiphol, is risicoanalyse onderdeel van de bedrijfsvoering. Daar worden risico’s heel wetenschappelijk aangepakt. Er wordt gekeken hoe vaak zich een ramp kan voordoen op grond van gegevens uit het verleden en van doorrekeningen van bestaande situaties naar de toekomst.

Daarnaast wordt gelet op het aantal mensenlevens dat bij een ramp waarschijnlijk verloren zal gaan en met name ook op het maximum aantal dat kan worden verwacht. Die twee soorten gegevens, die van de frequentie en van het worst case scenario, worden gecorreleerd.

Moet vooral de materiële schade in de berekening betrokken worden, dan worden de mensenlevens omgerekend in geld. Dat is nodig om alle onderdelen van het risico vergelijkbaar te maken. Komen mensen niet om het leven maar raken ze gewond en invalide dan wordt de schade die dat oplevert ook weer gekwantificeerd, waarbij aan pijn en ontregeling van levens cijfers worden toegekend, die afhankelijk kunnen zijn van het salaris en de opleiding van het slachtoffer.

Dat klinkt nogal grof en materialistisch, maar hoe zou het anders moeten? Aan mensenlevens een oneindige waarde toekennen en op grond daarvan ieder risico uitsluiten dat we in het maatschappelijk verkeer lopen? Dat kan niet, want de machine van de samenleving zou krakend tot stilstand komen en dat zou meer mensenlevens kosten dan welke andere ramp dan ook.

Accepteer je dat je ernstige risico’s wel kunt beperken maar nooit helemaal uitsluiten en dat zij altijd mensenlevens kosten dan zul je toch een systeem moeten hebben om de verschillende risico’s tegen elkaar af te wegen. Zo ‘n systeem is er dus ook en oneindigheden kunnen daar, alleen al om mathematische redenen, geen plaats in hebben.

Het voorkomen van rampen op Schiphol is met name de verantwoordelijkheid van de Luchtverkeersbeveiliging. Die heeft voor de beveiliging op de grond en in de lucht een aantal systemen, die tezamen een grote mate van veiligheid verzekeren zodat er in de praktijk maar zelden dingen echt uit de hand lopen.

Dat wil ook zeggen, dat er in de praktijk maar zelden iets van naar buiten komt. Bijna ongelukken doen zich nog geregeld voor en die geven ook altijd aanleiding tot groot intern tumult. Soms ook tot onderzoek door de Schipholpolitie of door de Onderzoeksraad voor Veiligheid of OVV .

De basis van de beveiliging bestaat eigenlijk altijd uit het nemen zoveel mogelijk verschillende maatregelen om ongelukken te voorkomen. Verschillend in de zin dat ze onafhankelijk van elkaar hetzelfde incident minder waarschijnlijk moeten maken. Hoeveel van die maatregelen er zijn hangt af van de technische mogelijkheden en van wat de kosten zijn in verhouding tot de extra veiligheid die er mee wordt bereikt.

Dat een of meer van de systemen die risico’s moeten uitsluiten niet of niet erg goed werken is een veel voorkomend verschijnsel. Als er acht of tien systemen zijn die onderling niet van elkaar afhankelijk zijn, is dat niet zo erg. Er zijn er dan nog voldoende over als er een of twee niet blijken te werken. Maar als blijkt dat die onafhankelijkheid maar schijn is, dan heb je opeens wel een probleem.

Zo was er op Schiphol een keer een bijna-ongeluk, waarbij twee functionarissen op de toren verzaakten, omdat ze elkaar hadden opgezocht en net gezellig een kop koffie zaten te drinken op het moment dat ze allebei in actie hadden moeten komen. Tegelijkertijd kreeg een vliegtuig permissie om een landingsbaan over te steken, maar degene die de toestemming gaf dacht per abuis dat het vliegtuig precies de andere kant opging. Uiteindelijk is toen een piloot tijdig in de remmen gegaan maar pas zo laat dat hij op luttele meters na een ongeluk had.

Het onderzoek van de luchtvaartpolitie leidde toen in de richting van een strafrechtelijke vervolging, wat weer grote ongerustheid veroorzaakte bij de verkeersleiders. Wat de twee verzakende functionarissen hadden gedaan was iets dat best vaak voorkomt. Niemand kan de hele diensttijd door gespannen opletten. Een poging daartoe zou op zich al gevaarzettend zijn, want verkeersleiders horen tegelijk relaxed en oplettend te zijn. Al te gespannen zijn is juist weer gevaarlijk.

Die strafrechtelijke vervolging was nog om een andere reden een slecht idee. De luchtverkeersleiders worden geacht heel open te zijn over wat er fout gegaan is, omdat alleen dan effectieve maatregelen kunnen worden genomen om voor de toekomst soortgelijke incidenten te voorkomen. Lopen ze kans vervolgd te worden, dan zullen ze voortaan van hun zwijgrecht gebruik maken en dat is qua veiligheid het paard achter de wagen spannen.

Het is de taak van de OVV om zonder de betrokkenen te straffen of in het openbaar aan de schandpaal te nagelen een analyse te maken van het incident. Op grond van die analyse is de OVV dan in staat een verbeterde procedure voor te stellen. Het Openbaar Ministerie moet erbuiten blijven en haar optreden reserveren voor moedwillige gevaarzetting of onverantwoordelijk gedrag dat de grenzen van de normale beroepsuitoefening te buiten gaat.

Het oordeel daarover zou door deskundigen moeten worden geleverd en niet door de toevallige officier die in Haarlem met de strafvervolging op Schiphol is belast. Zo’n man of vrouw kan op dit terrein onmogelijk voldoende deskundig zijn.

Het verstandigste is om de menselijke factor in de rampenbestrijding op dezelfde manier te behandelen als de mechanische factoren. Men moet er rekening mee houden dat er faalmomenten zijn. In feite is het veel vaker de menselijke factor waar de dingen op fout lopen dan de mechanische middelen.

Schakelt men in de beoordeling als regel de normatieve factor uit en behandelt men menselijk falen net als iedere andere mishap, dan komt het doorgaans goed. Zolang men er maar voor zorgt dat er voldoende fall back systemen zijn. Dat was ook in dit geval zo, want een oplettende piloot was één uit de serie fall back systemen. Dat die man dat anders zag en woedend was over het voorval is begrijpelijk en menselijk, maar ook hij was wel degelijk onderdeel van het systeem.

Ook met behulp van mensen die zelf niet weten dat zij onderdeel zijn van een veiligheidssysteem komt er uiteindelijk toch een moment dat alle systemen tegelijkertijd falen. Dan heb je toch de ramp, die je wilde vermijden. Tenerife was zo’n voorbeeld, al is niet uit te sluiten dat het aantal onafhankelijk opererende veiligheidssystemen daar kleiner was dan op de grote vliegvelden in de wereld.

Men kan zich in dit verband afvragen of het verantwoord is gebruik te blijven maken voor het vervoer van grote aantallen passagiers vanaf kleine vliegvelden die in het hoogseizoen met grote pieken en in de rest van het jaar met dalen werken in het gebruik van hun systemen. Vast staat dat het merendeel van de grote vliegrampen op en rond deze kleine vliegvelden plaats vindt, een aantal dat buiten iedere proportie staat tot het aandeel dat deze vliegvelden hebben in het totale aantal vliegbewegingen op de wereld.

Misschien zou het beter zijn om een ploeg luchtverkeersleiders van een van de grote vliegvelden in zo’n land uit te lenen aan de kleine vliegvelden voor het hoogseizoen, tegelijk met de benodigde moderne apparatuur. Misschien moeten uit veiligheidsoverwegingen moderne apparaten worden geïnstalleerd op vliegvelden die de kosten daarvan niet zelf kunnen opbrengen.

Een andere oplossing, maar een slechtere zou zijn om het gebruik van grote vliegtuigen voor dit soort vliegvelden te verbieden. Slechter omdat dan bewust het risico wordt genomen voor het verongelukken van relatief grote aantallen kleinere toestellen.

---

Dit artikel over risico’s verscheen eerder op het Blog van Toon Kasdorp.

Meer van Toon Kasdorp vindt u hier.