Ethiek in de zorg moet uit de aard van praktische overwegingen worden begrensd door de grenzen van Nederland, en in iets mindere mate die van de EU, meende Toon Kasdorp.

Is er een goede ethische reden om ons minder te bekommeren om de gezondheid van mensen in derde wereldlanden dan hier in Nederland? Ik vraag dit omdat ons systeem van financiering van de gezondheidszorg wordt verdedigd met een beroep op de solidariteit. Die solidariteit houdt in de praktijk op bij de mensen die door hun aanwezigheid in de praktische omstandigheden verkeren op de zorg aanspraak te kunnen maken. Als de aanspraken van anderen op onze solidariteit even sterk zouden zijn, zou met ons systeem ethisch iets niet in orde zijn. Wij zouden dan nalaten de nodige maatregelen te nemen om de verdelende rechtvaardigheid in acht te nemen en gelijke toegang tot de zorg voor alle mensen te verzekeren, ongeacht hun woonplaats.

De reden waarom de toegang tot de zorg ophoudt bij de landsgrenzen is in de eerste plaats praktisch. Het systeem is ontstaan als een voorziening in lokale behoeften, betaald door de gebruikers. Hoewel in Nederland de financiering van de zorg altijd een sterk element van filantropie heeft gehad (sommige stichtingen voor de gezondheidszorg dateren nog uit de middeleeuwen) was ook die filantropie lokaal gericht. Niet de zieken, maar de zorginstellingen werden gefinancierd en dat gebeurde om voor de hand liggende reden door degenen die van de instellingen gebruik maakten en voorts door lokale sympathisanten die zich voor zieken en hulpbehoevenden in hun omgeving verantwoordelijk voelden.

Het is een waarneembaar feit dat mensen meer sympathie voelen en in elk geval meer doen voor mensen in hun naaste omgeving dan voor willekeurige vreemden. Dit wordt uitgedrukt in het spreekwoord “het hemd is nader dan de rok”. De vraag die om beantwoording roept is of de gevoelens en gewoonten die door het spreekwoord worden uitgedrukt ethisch OK zijn of niet. Stel dat die vraag positief beantwoord zou worden dan ligt een tweede vraag voor de hand: hoe zit het dan met de plicht tot solidariteit, neemt die evenredig af, naarmate de afstand toeneemt? Vervolgens, wat is afstand in dit verband? Genetisch, cultureel, geografisch of een soort combinatie van de verschillende vormen van afstand?

Een ethische les die op deze vragen betrekking heeft is afkomstig van de profeet Jezus van Nazareth. Hij staat bekend onder de naam ´de gelijkenis van de barmhartige Samaritaan´[1]. Kort samengevat komt deze les hier op neer dat mensen een zorgplicht hebben tegenover hun naasten. Die zorgplicht strekt zich uit tot iedereen die op onze weg komt en zorg nodig heeft, als tenminste degenen die de zorgbehoevende nader staan of die beter gekwalificeerd zijn dan wij om de zorg te geven, verstek laten gaan. Iedereen kan dus Uw naaste zijn, maar alleen als het op Uw weg komt, U hoeft de zorgplicht niet op te zoeken.

De regel van de barmhartige Samaritaan wijkt iets af van de regel uit het spreekwoord van het hemd en de rok, maar toch minder dan vaak wordt aangenomen. Om dat toe te lichten, of eigenlijk meer voor de aardigheid, veroorloof ik mij een kleine historische uitweiding.

In de tijd van Jezus van Nazareth waren de Joden in Israël al weer een paar eeuwen terug uit de Babylonische gevangenschap, maar de herinnering eraan was nog vers. De gevangenschap bestond trouwens in zekere zin nog steeds. De Babylonische gevangenschap moet U eerder zien als een variant op de diaspora van tegenwoordig dan als een echte gevangenschap. De Joden woonden ver van het arme Palestina in het rijke en beschaafde Babylon, dat wel vergelijkbaar is met de VS van tegenwoordig. De Joden zijn ook lang niet allemaal teruggegaan in de tijd van de Perzenkoning Cyrus, die de terugkeer naar Jeruzalem mogelijk had gemaakt. Zowel in Babylon als elders in de beschaafde wereld buiten Palestina bleven vestigingen van Joden bestaan, zoals dat ook nu nog het geval is. Dit hield onder meer in dat de teruggekeerde Joden veel rijker en beschaafder waren dan de lokale bevolking, de Samaritanen, onder meer omdat zij materiële hulp ontvingen van hun familieleden elders. Deze Zionisten avant la lettre keken neer op de Samaritanen, die met haat en geweld reageerden op dit gebrek aan respect. Het is nogal waarschijnlijk dat de rovers, waarvan in de parabel sprake is, ook Samaritanen waren en de kans dat Samaritanen Joden zouden helpen in plaats van vermoorden was ongeveer even groot als dat Palestijnen dat tegenwoordig zouden doen.

Om nu eerst vooraanstaande Joden de gewonde Joodse man te laten passeren en voor dood te laten liggen en hem uiteindelijk te laten bijstaan door een Samaritaan, dat is op het eerste gezicht het spreekwoord van hemd en rok op zijn kop zetten. Toch is het niet alleen maar provoceren ter wille van het schokeffect. Wat Jezus wilde zeggen is dat het begrip naaste dient te worden uitgebreid. Dat begrip is niet meer beperkt tot degenen die door bloedverwantschap en culturele banden met ons verbonden zijn. Aan de andere kant is de naaste ook niet zomaar iedereen op de wereld, wat als praktisch effect zou hebben dat degenen die acuut aanspraak hebben op onze bijstand misschien niet meer aan de beurt zouden komen.

Terugkomend nu op de beginvraag: is er een goede reden om ons minder te bekommeren om mensen in de Derde Wereld dan om mensen hier. Het antwoord lijkt ja te zijn. Solidariteit of naastenliefde begint in de onmiddellijke nabijheid, maar iedereen die geen hulp van anderen krijgt, heeft ook als hij verder weg leeft nog aanspraak op onze hulp, onder voorwaarde dat hun eigen naasten die hulp niet geven en dat verder de hulp aan degenen die ons zelf het naaste staan daar niet onder lijdt.

Zo ongeveer denk ik dat het ethisch zit.

Nu de financiering van de zorg. Hebben wij tegenover alle inwoners van Nederland een gelijke solidariteit te betrachten. Nee, maar praktisch wel zoveel solidariteit tegenover iedereen, dat wie in medische nood zit geholpen zal worden als hij zich zelf niet kan helpen en hij ook niet op voldoende bijstand van zijn naaste omgeving kan rekenen.

Dit leidt niet noodzakelijk tot een nationale gezondheidszorg naar Engels model, maar wel tot een soort zorg zoals wij vroeger in Nederland hadden, waar iedereen zelf betaalt voor zijn medische behoeften en die van zijn familie, zoals hij ook betaalt voor zijn boterhammen en het dak boven zijn hoofd, maar met een fonds voor opvang voor die dringende medische behoeften, waar anders financiering voor zou ontbreken. Vroeger waren het de particuliere stichtingen die insprongen, later vervangen door de kas van de centrale overheid of van speciaal daarvoor opgerichte semi-publiekrechtelijke organen, de ziekenfondsen. Deze openbare of semi-openbare middelen schieten sinds enige tijd te kort. De oorzaken voor de tekorten zijn vooral gelegen in de omstandigheid dat ook niet dringende medische behoeften worden gedekt uit de commune fondsen en dat daarnaast mensen worden ondersteund die het heel goed zelf zouden kunnen betalen. In het financieringstekort is ten dele voorzien door een stop op de jaarlijkse aantallen verstrekkingen, ook wel eens door een stop op verstrekkingen die zeer dringend zijn en daarnaast door opslagen op de premies voor particuliere verzekeringen. Sinds een aantal jaren is het oude systeem vervangen door iets dat in wezen neerkomt op een ziekenfonds voor iedereen en dicht in de buurt van een nationale gezondheidszorg Engelse stijl.

De vroegere solidariteit via premieopslagen op de premies van particulier verzekerden verstoorde de internationale concurrentieverhoudingen van verzekeringsmaatschappijen en was in strijd met de Europese wetgeving. Hij heeft mede om die reden ook geen stand gehouden[2]. Bovendien was het systeem lelijk en overbodig. De bijdrage had net zo goed uit de centrale overheidskas kunnen komen. Er was geen reden waarom particulier verzekerden meer solidair zouden moeten zijn met ziekenfondspatiënten dan andere Nederlanders. Het nieuw ingevoerde systeem heeft in elk geval het voordeel van grotere duidelijkheid, maar een behoorlijk ethisch fundament heeft het nog steeds niet.

Als we afzien van alle mythevorming in de zorg en kijken naar wat er daadwerkelijk gebeurt, dan hebben we in Nederland nu een nationale gezondheidszorg die voor iedereen op dezelfde wijze toegankelijk is en die door een speciaal soort belasting wordt gefinancierd: de premie voor ziektekostenverzekeringen[3]. De wetgever heeft de logische volgende stap genomen en voor de financiering van de nationale gezondheidszorg ook een nationaal verzekeringssysteem ingevoerd.

De kosten die voor medische verrichtingen aan zorgverzekeraars in rekening worden gebracht houden geen direct verband met de werkelijk aan de verrichtingen ten grondslag liggende kosten. Mooiste voorbeeld daarvan is de beddenprijs. De verrichting[4] die bestaat uit het voor een dag aan de patiënt ter beschikking stellen van een ziekenhuisbed wordt in rekening gebracht voor een prijs die voor een belangrijk deel kan zijn samengesteld uit de verliezen die in de voorafgaande jaren door het ziekenhuis op andere verrichtingen zijn geleden. Zij heeft niets te maken met de integrale of differentiële kostprijs van het bed in kwestie.

Is zoiets ethisch verantwoord? Ik meen van niet. Als een dergelijke kostprijs in rekening wordt gebracht aan een verzekeraar die zelf of via zijn vertegenwoordigers aan de totstandkoming ervan heeft meegewerkt, is het nog tot daar aan toe, maar de onverzekerde particulier die deze beddenprijs moet betalen wordt in strijd met alle regels van redelijkheid en ethiek behandeld.

De zorgverschaffer die efficiënt werkt en zijn kosten weet te beperken tot een niveau beneden de opbrengst, moet de meeropbrengst afstaan. Die gaat naar de zorgverleners die inefficiënt gewerkt hebben en minder hebben gedeclareerd, met als gevolg dat uitbetaling van lonen van de medewerkers en winsten van de artsen en andere zelfstandigen in de zorg in gevaar komen. Is dit ethisch verantwoord?

Loontrekkenden zijn al op een andere manier verzekerd en winstgenieters mogen wel enig risico lopen. Ik meen dat managers die inefficiënt werken, bijvoorbeeld doordat verrichtingen onvoldoende worden geregistreerd en gedeclareerd, of doordat niet hard genoeg wordt gewerkt, daar zelf de gevolgen van horen te ondervinden. Goed of slecht werken hoort een verschil te maken, ook dat is in wezen een ethisch probleem. Tenslotte: een betere, efficiëntere organisatie levert door de bank genomen ook medisch een betere kwaliteit en dat is in het belang van de patiënten.

Aan het bestaande zorgsysteem mankeert met andere woorden het een en ander. Niet alleen organisatorisch, maar ook ethisch en het wordt tijd dat daar op een democratische manier een discussie over wordt aangegaan met het publiek.

---

1. Lucas 10-33. Een man daalde af van Jeruzalem naar Jericho en werd onderweg uitgeschud door rovers, die hem zwaar gewond achterlieten. Een priester en een schriftgeleerde die passeerden lieten hem liggen en reisden door, maar een Samaritaan nam hem op, verzorgde zijn wonden, bracht hem naar een zorgplek. Hij liet daar geld achter voor verpleging en onderhoud. De vraag was wie van de drie zich als naaste kon beschouwen van de man die door rovers was uitgeschut.
2. Een openbare discussie over dit onderwerp heeft bij mijn weten nooit plaats gevonden, maar dat het Nederlandse systeem met een vrije markt voor medische diensten in strijd is lijdt geen twijfel. Dat het noodzakelijk is voor een verantwoorde gezondheidszorg wordt wel beweerd maar is nooit aangetoond.
3. De in het buitenland wonende Nederlanders die zich bij een particuliere Nederlandse verzekering verzekerd hadden, bleken naar internationaal recht opeens ziekenfondsleden te zijn geworden en werden naar de bijbehorende lokale faciliteiten verwezen, die elders meestal minder goed zijn dan in Nederland.
4. Onderdeel van een dbc (diagnose behandeling combinatie) tegenwoordig.

---

Dit essay verscheen eerder op het Blog van Toon Kasdorp

Het Corona-virus (Covid-19), de wijze van aanpak van Corona en haar sociale en economische gevolgen vindt u hier.