Margo Trappenburg pleitte ooit in NRC Handelsblad voor een gezondheidszorg die door de overheid uit de belastingmiddelen moest worden gefinancierd en die zowel adequaat zou zijn als voor iedereen toegankelijk. Ze was als burger bereid daar de financiële consequenties van te dragen en veronderstelde dat de meeste Nederlanders dat ook zouden zijn. Ik ga er vanuit dat ze met dat laatste gelijk zou hebben gehad als het plan uitvoerbaar zou zijn geweest

Maar wie meent dat hiermee een plan voor de verbetering van de gezondheidszorg gegeven werd vergist zich. Een voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg die onder verantwoordelijkheid van de overheid via premies, belastinggelden of garanties wordt gefinancierd is precies het recept waarmee onze gezondheidszorg in de moeilijkheden is gekomen en die moeilijkheden dateren van lang voor het pleidooi van Trappenburg.

De problemen die door de wijzigingen zijn ontstaan van het plan Simons hebben niets te maken met marktwerking en weinig met bezuiniging op door de overheid ter beschikking gestelde middelen, zoals ook wel wordt gesuggereerd. De problemen zijn het gevolg van het ontbreken in ons systeem gezondheidszorg van incentives om efficiënt te handelen. Er heerst een zo complete ondoorzichtigheid dat vrijwel niemand meer weet hoe het in elkaar zit en niemand er grip op schijnt te kunnen krijgen.

Ik schreef eerder al eens dat de financiering van de gezondheidszorg er een eigen terminologie op na houdt waar bijna iedere uitdrukking een andere betekenis heeft dan in het normale spraakgebruik. Ik werk hier een ander voorbeeld nader uit, maar er zijn er tientallen,

“ Budget” is in een ziekenhuis niet “een begroting van opbrengsten en kosten voor een administratieve periode”, hetgeen zo ongeveer is wat deze uitdrukking betekent in de echte wereld. Budget is het bedrag dat aan de zorginstelling ter beschikking wordt gesteld voor een periode en waar ze het in principe mee zou moeten doen. Verbetert een ziekenhuis zijn resultaat door de kosten te beperken of door met dezelfde middelen een betere opbrengst te genereren, misschien omdat het medisch personeel harder werkt en meer medische handelingen verricht in hetzelfde tijdsbestek, dan mag het dat verbeterde resultaat niet houden. Alles wat meer wordt verdiend dan het budget moet worden afgestaan. Komt een zorginstelling tekort aan haar budget, bijvoorbeeld doordat onnauwkeurig wordt boekgehouden en diensten niet worden gedeclareerd of doordat inefficiënt wordt gewerkt, dan wordt het tekort uit de overschotten van anderen of uit de algemene middelen aangevuld.

Over budgetten wordt onderhandeld tussen zorginstellingen of hun vertegenwoordigers en de ziektekostenverzekeraars. De verzekeraars, worden door een van hen vertegenwoordigd en de meeste krijgen het onderhandelingsresultaat op hun bordje of ze het er mee eens zijn of niet. Een ziekenhuis dat meer heeft uitgegeven dan op grond van het budget is toegestaan krijgt weliswaar financiering voor het ontbrekende bedrag maar moet het tekort in de volgende jaren inhalen. Dat gebeurt door een verhoging van de prijs die per bed aan de verpleegde en meestal dus aan diens verzekeraar in rekening wordt gebracht. Is de verpleegde niet hier in Nederland verzekerd dan kan het gebeuren dat een beddenprijs betaald moet worden die op een volkomen oneigenlijke manier wordt verhoogd door de misstappen van de zorginstelling uit het verleden. Denk niet dat het hierbij om kleinigheden gaat. Het kan honderden euro’s per dag schelen en de onschuldige buitenlander of buitenlandse verzekeraar die op deze wijze wordt belast mag zich wat mij betreft best opgelicht voelen. Voor de Nederlandse financiers van de zorg is het vestzak-broekzak, als we ervan afzien dat wie voor inefficiency betaalt altijd te veel betaalt.

De wijze waarop met overschotten en tekorten in de budgetfinanciering wordt omgegaan is een verkeerde incentive. Erger is het effect van het systeem van financiering per verrichting[1]. Alle medische handelingen waarvoor een rekening kan worden geschreven worden een verrichting genoemd. Voor zo’n verrichting wordt een kostprijs berekend en zo wordt het aantal verrichtingen berekend van iedere soort waar het budget ruimte voor biedt.

Stel dat het budget ruimte biedt voor 1200 van een speciaal soort scans per jaar. Voor de bediening van de scan is er speciaal opgeleid personeel, dat niet per verrichting maar per maand wordt betaald en voor een onbepaalde periode in dienst is. Het scan-apparaat is eenmaal aangeschaft en de waardevermindering of afschrijving gaat per jaar, niet per verrichting. De extra kosten per verrichting bestaan hoofdzakelijk uit wat energie- en administratiekosten die in de praktijk zijn te verwaarlozen. Of er dus 1200 of 2400 scans per jaar worden gedraaid, dat maakt voor de werkelijke out of pocket kosten en de afschrijving nauwelijks iets uit. Toch kan van het eenmaal bij het budget vastgestelde aantal scans niet ongestraft worden afgeweken. Een verstandige arts spreidt zijn verrichtingen over het jaar en draait bijvoorbeeld 100 scans per maand om niet in augustus of september al zonder komen te zitten. Het kan dan iedere maand gebeuren dat ergens in de tweede helft geen scans meer kunnen worden uitgevoerd omdat het maandelijkse quotum is verbruikt Het apparaat staat dan te verniksen en het personeel is maandelijks een aantal dagen onvrijwillig werkeloos met behoud van salaris.

Kwestie van verkeerde kostprijsberekening zegt U dan misschien, maar dan mist U mijn punt. Waar het mij om gaat is dat het systeem een quasi bedrijfseconomie hanteert die met werkelijke bedrijfseconomie niets te maken heeft en die de directe oorzaak is van al de wachtlijsten die we een tijd lang gehad hebben. Chirurgen wilden best meer opereren toen er wachtlijsten waren, desnoods ten koste van hun vrije tijd of hun familieleven. Het gaat hun denk ik net wat te ver als de opbrengst daarvan naar ziekenhuizen gaat waar men door inefficiency op het budget te kort is gekomen of als het extra geld in de ondoorzichtige medische bureaucratie verdwijnt.

Er zijn binnen de gezondheidszorg weinig voorstanders van een marktmechanisme dat zou meebrengen dat adequate gezondheidszorg alleen toegankelijk zou zijn voor mensen die dat kunnen betalen. Ik denk persoonlijk dat er een meerderheid kan worden gevonden die bereid zou zijn om mensen die dat nodig hebben voor niets medisch bij te staan als dat mee zou brengen dat het malle systeem waar nu mee gewerkt moet worden kan worden afgeschaft.

Dat laatste is overigens gemakkelijker gezegd dan gedaan. Het verrichtingen-financieringssysteem voor de zorg is in het leven geroepen omdat de kosten grootscheeps uit de hand aan het lopen waren. Het oude systeem was open-ended, hetgeen betekende dat de kosten principieel onbeheersbaar waren. Het verrichtingensysteem heeft daar, ten koste van allerlei ander ongemak, alleen maar schijnbaar een einde aan gemaakt[2]. Maar het beheersbaarheid probleem wordt niet noodzakelijk opgelost door het verrichtingensysteem te vervangen door een ander systeem van financiering van de gezondheidszorg. Het is waar dat de vraag naar zorg in beginsel onbeperkt is en bovendien zich zelf in stand houdt. Door adequate zorg blijven zieke mensen langer in leven en daarom in de meeste gevallen langer zorgbehoevend. Dat is echter een medisch-ethisch probleem dat we niet oplossen door het inefficiënt en ondoorzichtig maken van het systeem.

De samenleving zal er niet omheen komen om vast te stellen welk percentage van het nationaal inkomen voor de financiering van de zorg ter beschikking kan worden gesteld. Dit percentage is noodzakelijk minder dan 100% en derhalve beperkt. Gegeven de beperktheid van de middelen en de onbeperkte vraag naar zorgvoorzieningen zal een systeem van prioriteiten moeten worden vastgesteld.

Pas als dat heeft plaats gevonden zal het mogelijk zijn om met adviezen uit de medische wereld, en dan bottom up en niet top down, zoals het tot nu toe steeds is gegaan, een financieringssysteem op te zetten dat recht doet aan de overigens meestal bevredigende kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland.

——————————————————————————-

[1] Tegenwoordig een dbc, een diagnose behandel combinatie, maar dat heeft het niet beter gemaakt.
[2] zie de financiering van de tekorten van zorginstellingen

——————————————————————————-

Dit artikel verscheen eerder op het Blog van Toon Kasdorp