Eigenlijk vindt Toon Kasdorp dat je voor risico’s als in de luchtvaart geen Onderzoeksraad voor Veiligheid moet hebben, maar specifieke verantwoordelijkheid.

In de laatste jaren voor mijn pensionering was ik advocaat van de luchtverkeersbeveiliging op Schiphol en ik had in die functie nogal eens te maken met wat nu de Onderzoeksraad voor Veiligheid heet. Tjibbe Joustra is daar nu voorzitter maar eerder was dat Pieter van Vollenhoven, die ik daar net nog heb meegemaakt.

Waarom Sheila Sitalsing meende dat Van Vollenhoven daar zo lang gezeten heeft begrijp ik niet. Misschien omdat hij zo vaak in het nieuws kwam als voorzitter. Net als voor rechters en advocaten is in het nieuws komen voor dit soort voorzitters een verkeerde gewoonte. Zoals hij zelf in zijn boek schijnt te zeggen dient de raad vooral om van ongelukken te leren en zodoende nieuwe te voorkomen. Daar helpt publiciteit niet bij. Integendeel, voor degenen die bij ongelukken als verantwoordelijken worden aangemerkt is publiciteit het soort sanctie dat ze mijden als de pest. Het kan ze gemakkelijk bewegen hun mond te houden, terwijl het geven van openheid van zaken nu juist essentieel is.

Het aan de kaak stellen van bestaande gevaarlijke situaties voordat die tot ongelukken hebben geleid is minder gemakkelijk dan Van Vollenhoven en Sitalsing doen voorkomen. Er zijn in het verkeer waar Van Vollenhoven zich mee bezig hield heel veel potentiële gevaren en welke daarvan zich in de praktijk voordoen is vaak een kwestie van toeval. We kennen in de luchtvaart een paar uiterst onwaarschijnlijke ongelukken van botsingen hoog in de lucht. Die bij Überlingen aan het Bodenmeer gebeurde relatief dicht bij ons in de buurt, maar er waren er ook in Brazilië, Rusland en in India. Het eerste spectaculaire ongeluk van die aard was, als ik me goed herinner, boven Zagreb in Kroatië ergens in de zeventiger jaren. Dit soort botsingen zijn altijd het gevolg van een bizarre samenloop van omstandigheden, waarbij de fouten van de verkeersleiders in kwestie een ondergeschikte rol spelen. De verkeersleider in Zagreb is ervoor de gevangenis in gedraaid, terwijl hij er alleen voor stond toen het ongeluk gebeurde en de kans dat het gebeurde buitengewoon klein was, omdat geen van beide toestellen in de landingsprocedure zat.

Dat men zijn aandacht bij de verkeersleiding niet richt op het voorkomen van dit soort onwaarschijnlijke ongelukken ligt voor de hand. Er zijn andere potentiële ongelukken waarvan het voorkomen veel dringender lijkt. De reactie om de verantwoordelijkheid af te schuiven als er dan toch iets gebeurt is niet typische Nederlands of in het bijzonder iets uit de luchtvaart. Die is algemeen menselijk. En mensen hoog in de organisatie hebben niet alleen verantwoordelijkheid voor zich zelf maar vooral ook voor hun medewerkers. Die proberen ze af te schermen tegen publiciteit.

Dat lijkt me terecht, vooral als de nalatigheid in kwestie bestaat uit op het verkeerde moment een kop koffie gaan drinken of een bezoek aan het toilet brengen. Buitenstaanders hebben meestal geen idee van de snelheid waarmee dingen gebeuren in de luchtvaart. Het alternatief om twee mensen achter een scherm te zetten, zodat er altijd een zijn volle aandacht kan geven aan wat er in de lucht en op de luchthaven gebeurt blijkt praktisch moeilijk te verwezenlijken. Als Van Vollenhoven dat al een keer zou hebben voorgesteld dan herinner ik me dat niet.

Dat mensen bezwaar hebben tegen een overmaat aan regels is heel terecht. Een teveel kan even desastreus zijn als een tekort. Regels horen overzichtelijk te zijn en gemakkelijk toepasbaar. Omdat er steeds nieuwe regels moeten worden ingepast is er een soort ingebouwde tendens in de regelgeving om onoverzichtelijker en moeilijker te worden. Regelloosheid is daar niet de oplossing voor, maar een algemene herziening is van tijd tot tijd nodig en die komt er maar zelden.

Eigenlijk zou er voor iedere samenhangend terrein van regelgeving één eindverantwoordelijke horen te zijn die niets anders doet dan zich op de hoogte stellen van de problemen die zich op zijn terrein voordoen en die de regels aanpast om die problemen te voorkomen. Hij zou contact moeten houden met de uitvoerende organen op zijn terrein en hun informatie verwerken. Hij zou als het ware een losbladige uitgave moeten maken van alle problemen waarvoor hij verantwoordelijk is. Zo’n eindverantwoordelijke beschikt dan over de kennis en het materiaal om op ieder gewenst moment een nieuw regelboek op te stellen en aan de wetgever te presenteren. Dat is dat wat we naar mijn mening voor alle belangrijke gebieden van regelgeving nodig hebben.

---

Dit artikel verscheen eerder op het Blog van Toon Kasdorp